作者：董丹丹，中国国际发展知识中心高级项目官员
疾病是导致贫困的重要原因之一。根据2015年底国务院扶贫办建档立卡数据，中国因病致贫、返贫的贫困家庭占比达42%。为帮助农村居民防范疾病风险，自新中国成立之初中国政府就着手在农村建立社会医疗保障项目。随着农村经济社会变化，农村社会医疗保障项目经历了农村合作医疗制度（又称“旧农合”）时期、旧农合制度瓦解期、新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）时期以及城乡居民医疗保险制度整合时期。经过七十年的发展，中国已经建立起了城乡居民基本医疗保险为主体、城乡居民大病医疗保险和商业医疗保险为补充、医疗救助和健康扶贫政策来托底的农村医疗保障体系。中国农村医疗保障体系通过减轻农村居民医疗负担、提升农村居民健康水平和劳动参与率以及阻止贫困代际传递等方式防范农村居民致贫风险，对于农村减贫发挥了巨大作用。
一、农村合作医疗制度有助于改善农村居民健康水平，促进人力资本积累，提高劳动参与率
新中国成立后，饱受战争摧残的国民开始过上稳定生活，农业生产力不断提升，农村居民营养条件和认知水平逐步提高。农村地区开始探索农业合作化的农业生产组织方式，在此基础上建立了民办公助的合作医疗制度。该制度起源于20世纪50年代，1965年得到时任国家主席毛泽东同志的认可，随后在全国范围内快速推广。改制度筹资方式为农业合作社和社员共同出资举办村卫生室、开展预防保健活动。农村合作医疗制度有效解决了农村卫生事业筹资问题，1966至1978年，大约90%以上农村居民可以通过合作医疗获得廉价的初级卫生保健服务。这一制度受到世界卫生组织高度肯定，被称赞为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。在农村合作医疗制度、爱国卫生运动以及居民认知水平的提高，新中国成立后的30年内，许多流行病与传染病在中国农村被消灭或控制,全国人均期望寿命从35岁提升至68岁,婴幼儿死亡率显著下降,国民身体素质明显增强。不仅如此，该时期的卫生事业发展还为改革开放后的经济发展培育了人力资本，为改革开放后30年的人力资本红利释放奠定了基础。
2003年起，中国政府逐步建立的新农合制度同样有效地改善了农村居民健康水平，提高了劳动参与率。实证研究显示，通过分析中国营养与健康调查数据，参加新农合降低了农村家庭对未来不确定性预期，农村家庭可以将抵御不确定性的储蓄用于膳食改善，参合居民每日人均热量摄入显著增加，并且该政策对低收入家庭的影响更大。此外，新农合制度还提高了农村居民医疗服务利用率，显著减少了农村居民“有病不医”的状况，提高参合者的健康水平。新农合制度使农村居民健康自评不佳的比例下降了1.8%,两周内身体不适的概率降低34%。由于参保者健康水平的提升，生病天数减少，其劳动供给明显增加。这也使得农村居民因患病所致的收入损失显著减少。
二、不断完善的医疗保障体系切实减轻农村居民疾病负担，降低因病致贫返贫风险，提高农村居民抵御疾病风险的能力
在农村居民遭遇大病时，巨额的医药费支出往往对家庭的经济状况造成毁灭性的打击。中国政府通过筹资方式、医疗费用报销等方面的制度设计，发挥医疗保障体系的安全网作用。更重要的是，中国的医疗保障体系针对贫困人口给予了专门的制度安排，从而产生了显著的减贫效果。
为了鼓励农村居民参保，中国农村居民所享受的社会医疗保险的筹资方式为居民缴纳300-800元不等的参保费用，政府按照财政能力同比例或成倍补偿一定金额的参保费用。参保后，农村居民在医保政策内的治疗费用由基本医疗保险基金按40%-60%的比例直接报销给病人或医院。在基本医疗报销之后，大病医疗保险还可以再报销65%-75%的剩余医疗费用，进一步减少农村居民疾病负担。新农合的报销费用年度封顶线高达十几万元。农村医疗保险体系通过保险基金的转移支付，能够有效分担农村居民患病所致的经济压力，提高了农村居民抵御风险的能力。有研究显示，新农合制度实施后农村家庭医疗支出显著减少。
中国的医疗保障体系针对贫困人口有进一步的制度安排。2003年，中国建立了医疗救助制度，为没有能力参加医疗保险的农户提供参保缴费补助，根据个体情况部分和全部减免参合费用；为新农合保障范围外的医疗费用提供进一步报销或提供直接医疗费用。2016年，中国政府提出要建立基本医疗保险、大病医疗保险与医疗救助等制度的衔接机制，形成保障合力，并加大对建档立卡贫困人口健康财政投入力度。2019年，中国资助7782万人参加基本医疗保险，直接救助6180万人次。2019年中央财政投入医疗救助补助资金245亿元，安排40亿元补助资金专项用于支持深度贫困地区提高贫困人口医疗保障水平。截至2019年底，农村建档立卡贫困人口参保率达到99.9%以上。医保扶贫综合保障政策惠及贫困人口2亿人次，帮助418万因病致贫人口精准脱贫。研究显示，参与新农合的家庭的贫困脆弱性显著比那些没有参加新农合的家庭低,即新农合对于农民抵御风险有积极作用。
三、不断完善的医疗保障体系减少了贫困人口的预防性储蓄，提高了农村居民消费福利
由于农村医疗保障为遭遇疾病风险的农户提供保护，这一制度改变了农户预防风险的行为。如果没有医疗保障，在遭遇疾病冲击时，农村居民平滑经济风险的方式主要包括亲友间借贷、削减家庭其他支出、减少人力资本投资等，同时，为了抵御风险冲击，农户往往进行预防性储蓄，以备不时之需。有研究显示，农村医疗保险制度减少了农村居民预防性储蓄，使得参保农户为抵御疾病风险而削减食品、教育等其他支出和减少投资的情况明显减少，消费福利提高。有研究显示，新农合使得农村居民家庭非医疗支出类消费增加了5.6%，且对于低收入群体或健康状况较差的家庭作用更加明显。部分研究更进一步指出，新农合政策能够显著影响农村居民家庭的人力资本投资，减少儿童辍学打工的概率，从而阻断贫困的代际传递。在中国，农村家庭健康贫困会导致东部、中部和西部地区个人受教育年限分别缩短0.36、0.68和0.71年。而农村家庭参合能够提高个人受教育年限,东部地区个人教育年限提高0.54年,中部地区0.75年,西部地区0.83年。
总之，覆盖7亿人口的中国农村医疗保障体系能够通过不同制度的有效衔接充分发挥了社会医疗保险和社会福利的作用，为中国减贫事业提供了有力保障。这种保障体系的建立，离不开中国政府“有什么用什么”、“有指挥的即兴发挥”和“一切依靠群众”的治国理政策略与手段。（中国国际发展知识中心供稿）