贫困是制约广大残疾人如期实现全面小康的最大障碍。习近平总书记强调：“中国有几千万残疾人，到2020年全面建成小康社会，残疾人一个也不能少。”其中，贫困重度残疾人（指按国家《残疾人残疾分类和分级》标准明确的残疾程度为一级和二级的各类残疾人）往往劳动能力受限、受教育水平低，有的病残一体，是最典型的“因残致贫”群体，也是当前脱贫攻坚的“最硬骨头”之一。随着精准扶贫精准脱贫战略的不断深入、贫困地区党委政府主体责任的日益夯实和干部群众的共同努力，“脱贫攻坚战取得决定性进展，六千多万贫困人口稳定脱贫，贫困发生率从10.2%下降到4%以下。”这是人类减贫事业的奇迹，彰显出中国共产党领导一切的政治担当和我国的制度优势。同时，也必须看到“民生领域还有不少短板，脱贫攻坚任务艰巨”。习近平总书记多次强调，脱贫攻坚已经到了啃硬骨头、攻坚拔寨的冲刺阶段，所面对的都是贫中之贫、困中之困，采取常规思路和办法、按部就班推进难以完成任务，必须以更大的决心、更明确的思路、更精准的举措、超常规的力度，众志成城实现脱贫攻坚目标。
2017年6月23日习近平总书记在太原深度贫困地区脱贫攻坚座谈会上指出：“我国脱贫攻坚面临的任务仍然十分艰巨，越往后脱贫成本越高、难度越大。”在分析深度贫困的分布时他强调，“在群体分布上，主要是残疾人、孤寡老人、长期患病者等‘无业可扶、无力脱贫’的贫困人口以及部分教育文化水平低、缺乏技能的贫困群众”，“深度贫困县贫困人口中因病致贫、患慢性病、患大病、因残致贫占比达80%以上，需要找准导致深度贫困的主要原因，采取有针对性的脱贫攻坚举措”。习近平总书记的重要指示，实事求是地指明了当前脱贫攻坚之“坚”，科学分析了深度贫困的原因，提出了更加精准的明确要求，为贫困残疾人脱贫攻坚指明了方向。我们要聚焦最突出的短板，瞄准最需要解决的难题，落实精准帮扶对策，全力打赢贫困残疾人脱贫攻坚战。
一、当前农村贫困重度残疾人及家庭的突出困难
当前农村贫困重度残疾人脱贫状况表现出“两高两难”的趋势，即贫困重度残疾人在农村残疾人中占比高，贫困重度残疾人在建档立卡贫困人口中的比例高；贫困重度残疾人自我脱贫难，帮扶贫困重度残疾人解困难。具体表现在：
（一）贫困重度残疾人数量大、脱贫任务重。目前全国3000余万贫困人口中建档立卡残疾人就有281万，占比近10%%，其中1-2级重度残疾人170余万，占建档立卡贫困残疾人的50%以上，加上可能没有纳入和返贫的，贫困重度残疾人的实际数量会更大。未来3年每年至少要减少包括贫困重度残疾人在内的100万以上的贫困残疾人才能确保到2020年如期完成贫困残疾人脱贫攻坚任务。
（二）贫困重度残疾人及其家庭增收难、支出大。贫困残疾人是典型的支出型贫困人群。从我们近十年入户监测发现，残疾人家庭的人均收入只相当于社会平均水平的一半左右，而残疾人家庭仅用于医疗康复的支出就高出非残疾人家庭的1.6～1.7倍。从近期专项调研的残疾人贫困户家庭反映的情况看，一是贫困重度残疾人家庭较一般贫困家庭增收更为困难。受有效劳动力少、创收机会更少的影响，76%的贫困残疾人家庭的收入来源主要依靠最低生活保障和残疾人“两项补贴”等转移性收入；二是贫困重度残疾人家庭支出负担仍然较重。47.3%的贫困残疾人家庭中有慢性病和大病患者，家庭医疗自费支出平均占到家庭总收入的45%以上；三是不少贫困重度残疾人家庭有债务，36.5%的家庭平均有外债3.3万元以上。
（三）重度残疾儿童抢救性康复不及时，接受义务教育难度依然较大。不少残疾儿童抢救性康复不及时，错过最佳康复期，造成残疾程度加重，既给家庭带来照护负担，又造成残疾儿童失学。2017年动态更新过程中残疾儿童家庭反映，全国仍有十数万适龄未入学残疾儿童少年，仅现存281万建档立卡贫困残疾人家庭中未入学的适龄精神、智力和重度肢体残疾儿童就有十余万人。2017年入户调查的59户有适龄残疾儿童的贫困家庭里，就有20名重度残疾孩子未入学。因目前大多数普通学校难以接收残疾程度重、行动不便又缺乏语言沟通能力的残疾儿童，贫困地区部分适龄重度残疾儿童接受义务教育的难度依然不小，这为“因残致贫”埋下了持久隐患。
（四）成年精神、智力和重度肢体残疾人“脱了贫，也解不了困”的矛盾十分突出。建档立卡贫困残疾人中有39%是成年精神、智力和重度肢体残疾人，其中50%以上有迫切的照料护理和康复需求。由于照料护理和康复成本支出大，又普遍捆绑了家庭有限劳动力外出务工增收，造成家庭贫困程度进一步加重。一户多残、以老养残的贫困家庭脱贫解困问题更加突出，有的贫困重度残疾人家庭算收入账虽然已经脱了贫，可实际生活状况和家庭贫困情形与扶贫脱贫前几乎没有太大变化。
（五）基层为残疾人服务的能力严重不足。贫困地区，特别是深度贫困地区县乡村面向残疾人的基本公共服务十分有限，一些残疾人必需的医疗康复、特殊教育、托养、照护等服务能力更是不足，加上资源分散、部门之间联动不畅、帮扶措施落实不到位等因素，导致贫困重度残疾人扶贫脱贫成效不明显；部分帮扶责任人对国家针对残疾人的优惠扶持政策了解不多，宣传又不到位，一些贫困残疾人对申领残疾人证的条件和程序、残疾人“两项补贴”政策、康复服务、家庭无障碍改造等政策更是知之不多，不能使有迫切需求的贫困重度残疾人及时得到有效帮扶，加重“捆绑”了因残带来的贫困。
如何解决以上这些突出困难，破解农村贫困残疾人扶贫保障和服务的不平衡不充分矛盾，考验着精准扶贫精准脱贫最后“硬骨头”能否啃得下来，迫切需要我们尽快拿出更加有效且能落实的政策措施。
二、农村贫困重度残疾人“集中托养”和“邻里照护”的实践探索
实践出真知，创新在基层。近年来，一些地方党委政府针对贫困残疾人脱贫攻坚的突出矛盾，结合实际创造性地探索出一些有益的做法。河南省驻马店市上蔡县的“集中托养”和山东省聊城市莘县的“邻里照护”就是其中的代表。
（一）上蔡县以“集中托养”破解贫困重度残疾人脱贫解困。驻马店市上蔡县是国家扶贫开发工作重点县，人口153万，目前还有建档立卡贫困人口90182人，其中因残致贫的8227人，而因残致贫人口中的重度和智力残疾人家庭是精准扶贫中最难啃的“硬骨头”。为解决这一难题，2016年7月，经过深入调研，上蔡县人民政府出台《上蔡县建档立卡贫困户智残人员集中托养（试点）实施办法的通知》，决定在部分乡镇、村委开展贫困残疾人的集中托养工作。集中托养对象统一瞄准建档立卡贫困家庭二级以上智力、肢体残疾且日常饮食起居不能自理、家庭无力照料或照料困难的人员。
经过县、乡镇村的共同努力，一年来的实践表明，建立乡（镇）、村残疾人托养服务机构的做法脱贫解困效果显著，同步实现了贫困重度残疾人及家庭的“脱贫”和“解困”。一是生活难以自理的贫困重度残疾人得到一日三次不愁等良好的照护，并获得了相对稳定、专业的医疗服务，降低了贫困家庭医疗费用支出，避免过去单纯靠社会保障和救助一兜了之、脱了贫解不了困的现象发生。二是残疾人家庭的精神压力明显减轻，家庭劳动力得到有效释放，通过外出务工等方式促进家庭增收，巩固了脱贫成果，有效降低这部分家庭返贫的概率。三是创造了农村新的服务类就业岗位。集中托养机构中服务人员均以公益性岗位性质优先从入住贫困残疾人家属和其他建档立卡贫困户中招聘，护理1名残疾人的报酬为每月1000元，目前普遍按照1:2的比例开展护理服务，报酬基本稳定在每月2000元，实现增收脱贫。目前，上蔡县托养机构已由试点初的3乡（镇）3村共6家发展到6乡（镇）10村16家，解决了163名建档立卡重度残疾人的照护困难。到2017年年底，还将有16家机构将投入运行，届时，将实现乡（镇）一级和条件较好的大村托养服务全覆盖，全县有托养照护需求的建档立卡重度残疾人和智力残疾人（全县建档立卡中重度残疾人和智力残疾人700名左右，有托养照护需求的500名左右）将全部得到集中托养照护。11月2日，驻马店市在上蔡县召开了现场会，要求在全市推广上蔡县的做法。
（二）莘县以“邻里照护”解决因病、因残致贫难题。聊城市莘县是山东省20个脱贫任务比较重的县之一，人口104万，目前建档立卡贫困户8343户、1.5万人。其中，因病因残致贫5627户，占67%。为解决因病因残致贫这一脱贫难度最大、返贫率最高的特殊群体，着力将政府推动和激发群众内生动力相结合，自2016年开始，莘县扶贫办、残联、民政、卫计委等部门共同出台了《关于开展贫困户“邻里互助护理”工作的实施意见》，在古城镇坊子铺、东红庙2个省定贫困村探索推行贫困户“邻里互助护理”模式试点工作，发扬中华民族邻里守望相助的优良传统，整合政府、医疗、社会三方资源，由基层党委、政府组织，以村级为单位，为这一特殊人群等提供集中或分散照护服务。“邻里互助护理”的对象主要瞄准建档立卡贫困群众中的“三类人群”，即无人照顾或家庭照顾能力不足的重度残疾人（重病、智障）等特殊贫困人员；子女不在身边、行动不便的空巢老人；父母不在身边、其他监护人照顾能力不足的留守儿童。
目前“邻里互助护理”工作已经在全县19个省级重点贫困村（镇）全面实施，扶贫增收效果显著。一是提高了贫困残疾人的生活质量。贫困重度残疾人等困难家庭洗衣做饭、打扫卫生、代买物品、代缴费用、代为办事等日常基本生活得到保证，切实解决了贫困残疾人无人问、无人管的问题，进而增强了这些特困群众的生活信心。同时，它与医疗帮扶体系紧密结合，护理员可以第一时间发现病情，引导就医，有效降低了贫困残疾人因无人照料而发生大病的概率。二是解放了贫困家庭劳动力。提供护理服务的贫困户获得工资性收入，解放出的劳动力，或发展产业、或外出打工。据初步统计，自开展试点以来，全县累计解放出贫困家庭劳动力114人，被护理方共增加家庭收入22万元，户均2000元；参与护理的贫困户共增加收入4.7万元，护理员人均增收900元。三是促进了农村基本公共服务的建立。“邻里互助护理”在解决贫困残疾人家庭基本生活困难的同时，还实现了整合各方资源，促进了政府购买农村基本公共服务、残疾人服务补贴政策及服务规范化等工作的进程，逐步提高了农村基本服务的能力和水平。四是弘扬了传统美德。基本实现了孤寡老人有人陪、病残人员有人看、留守儿童有人关心，密切了邻里关系，带动了村风、民风的好转。
（三）基层扶贫共同特点。一是政府牵头推动。两县都将贫困重度残疾人作为当前脱贫攻坚重点人群，都拿出贫困重度残疾人有人照护这关键一招，并由政府统一领导并推动。通过改善乡村基本公共服务供给，建立多部门联动机制，扶贫办、民政、卫计、残联等部门落实职责，对人员筛查、公示、签约、护理人员签约培训、资金保障与管理等工作分工负责。二是多方筹措资金。上蔡县依托乡镇卫生院闲置病房改建托养中心，每个中心以将代补一次性投入12万元。中心运营经费包括乡镇集体经济分红、部分企业捐助、残联专项项目资金等，入住人员医疗费用从新农合和医疗救助资金中解决。莘县开展“邻里照护”的主要支出为护理员每人每月300-500元的补贴，资金通过政府公益性岗位补贴、扶贫捐助资金、慈心一日捐等多渠道筹措。三是推动规范运行。两地在签订托养或护理协议、招募护理人员、制定服务规范与标准、明确各类补贴标准等方面都初步建立起了管理规范。
当然，只有一年多时间，两县基本上仍在探索总结阶段。如何使之长期运行并真正发挥政府、家庭、市场、社会各方的积极性和应有作用，并与社会救助、残疾人托养服务、长期护理保险等制度相互助力并协同推进，使之在“乡村振兴战略”带动下，更加稳定并常态化，仍要在探索中总结经验并在实践中不断完善。。
三、当前农村贫困重度残疾人脱贫解困的综合对策
“坚决打赢脱贫攻坚战，让贫困人口和贫困地区同全国一道进入小康社会是我们党的庄严承诺”。“必须多谋民生之利、多解民生之忧，在发展中补齐民生短板、促进社会公平正义，在幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶上不断取得新进展，深入开展脱贫攻坚，保证全体人民在共建共享发展中有更多获得感，不断促进人的全面发展、全体人民共同富裕”。习近平新时代中国特色社会主义思想关于民主保障的基本方略为我们破解农村贫困重度残疾人脱贫解困提供了强大动力和明确要求，我们一定要认真学习并推动贯彻落实。
（一）加大贫困重度残疾人的兜底保障力度。一是将建档立卡贫困重度残疾人全部纳入低保并提高保障水平，确保应保尽保，应救尽救。对于因参保条件受限没有纳入低保的贫困残疾人，研究出台救助政策给予重点扶持使其都能享受一份托底保障。二是探索建立针对‘一户多残’、‘老残一体’特困残疾人家庭的分等级救助政策。三是建立残疾人“两项补贴”动态调整机制，适时提高和扩大残疾人“两项补贴”特别是重度残疾人护理补贴的标准和范围，使这一支撑贫困残疾人脱贫的国家专项制度更加有力有效。四是通过政府个人缴费资助，实现贫困残疾人养老保险、医疗保险全覆盖。
（二）保障贫困家庭重度残疾儿童抢救性康复和义务教育。一是将建档立卡贫困家庭中的残疾儿童全部纳入健康扶贫帮扶行动，加快推动残疾儿童康复救助制度建立和落实，对有需求的残疾儿童进行抢救性康复，争取做到发现一例，救助一例。二是通过实施第二期特殊教育提升计划，全面解决贫困残疾儿童义务教育问题。残疾儿童的义务教育问题，既是扶贫目标，更是政府法定责任，一定要在决胜全面建设小康的最后三年解决全国所有适龄未入学残疾儿童的义务教育问题。三是探索建立针对重度贫困残疾人儿童家长陪护（误工）补贴政策甚至制度，减轻有重度残疾儿童家庭普遍的额外支出沉重负担。
（三）解决贫困重度残疾人医疗负担重和就医难的问题。在确保贫困残疾人纳入基本医疗保险兜底保障基础上，建立“基本医保+大病医保+医疗救助+补充医保”等多层次医保救助体系，扩大医疗康复纳入医保项目的范围并提高保障水平，减少农村贫困重度残疾人家庭的看病康复花销。强化基层卫生部门职责，优先签约为残疾人提供便利的医疗上门服务和便捷的医疗报销方式，使残疾人得到及时的医疗救助。
（四）普遍对贫困重度残疾人实施集中或分散养护照料。及时总结推广上蔡县和莘县等地的有效做法，整合资源，充分发挥乡村现有敬老院、幸福园、养老院、乡镇卫生院及托养机构等公共设施作用，对有长期照料护理需求和意愿的贫困精神、智力和重度肢体残疾人进行集中养护、日间照料或邻里照护，根据实际需要各级财政给予贫困重度残疾人及失能老人等特困群体养护补贴。通过政府购买服务的方式在村级开发照料养护类的公益性岗位，并优先选用贫困残疾人家庭有照护能力的亲属就近就便为有长期照料养护需要的贫困重度残疾人提供照料服务，解放家庭劳动力，就近增加家庭收入。
（五）提高贫困重度残疾人家庭增收能力。努力扩大残疾人享受产业扶持、股权量化、资产收益等精准扶贫政策措施的受益面，开发更多适合残疾人的公益岗位，积极协调农业、能源、旅游、生态、商务等部门，让所有的贫困残疾人家庭都能纳入其中，不光要纳入，还要比一般贫困户更多一些收益。
（六）扩大康复服务和家庭无障碍改造覆盖面。针对有的残疾人家里有轮椅、而他们急需助行器、坐便凳等常用辅具却没得到解决，有的贫困残疾人家庭接受了危房改造、住房安全了但出家门、上厕所还有障碍等突出短板，落实更加精准帮扶措施，积极引领专业社会组织和志愿者上门服务，尽最大可能让更多的贫困重度残疾人尽快得到帮扶。
（七）推广脱贫典型，激发贫困残疾人及家庭成员内生动力。做好激发残疾人自强自立，更加勇敢地面对生活挑战的工作。总结推广各界帮助贫困残疾人脱贫的好做法好经验，推出一批可复制、可推广的贫困残疾人脱贫经验。同时，大力宣传像2017年全国脱贫攻坚奖“奋进奖”获得者——重残女孩李娟这样的贫困残疾人自尊自信、自强自立、勇敢面对生活困难和挑战的脱贫典型，激发内生动力，提高贫困残疾人自我发展能力。
（八）巩固并提高贫困残疾人家庭脱贫后的保障扶持水平。针对已脱贫的残疾人家庭要继续巩固已经享受的扶持政策和帮扶措施，减少返贫发生，针对在合理贫困发生率中的贫困残疾人家庭要在巩固已享受的兜底保障政策基础上，不断提高社会保障和产业收益的水平。建立脱贫长效工作机制，保证已脱贫的贫困残疾人家庭不再返贫。
（作者：程凯 中国残疾人联合会副理事长）